תביעת סיעוד מול ביטוח לאומי – כל מה שצריך לדעת בנושא

הגיל השלישי מציב אתגרים לא פשוטים.

מבוגרים רבים סובלים מירידה בתפקוד הפיזי או הקוגניטיבי, אשר משפיעה על יכולתם לנהל חיים סדירים ולבצע פעולות יום יומיות.

קצבת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי מסייעת לאנשים אלו לקבל את התמיכה לה הם זקוקים כדי לבצע פעולות בסיסיות.

מי זכאי לקצבה ואיך מתנהלת התביעה? על כך בכתבה הבאה.

מי זכאי לקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי?

קצבת סיעוד היא אחד מאפיקי התמיכה הקיימים במוסד לביטוח לאומי, אשר נועדו לסייע לאנשים הסובלים מבעיות פיזיות או קוגניטיביות שבגינן נגרמת ירידה בתפקוד. קצבת הסיעוד מיועדת עבור מי שהגיע אל גיל הפרישה, שהינו אזרח ישראלי, מתגורר בקהילה – כלומר בבית או בדיור מוגן ולא בבית אבות או מוסד סיעודי, וכן נמצא על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שזקוק לסיוע בביצוע של פעולות יומיומיות כמו לבישת בגדים, אכילה, רחצה וביצוע צרכים. קביעה זו מתבצעת לאחר הגשת תביעת סיעוד ביטוח לאומי הכוללת הוכחות רפואיות, ולעיתים אף מבחן תלות אשר מתבצע על ידי בודק של המוסד לביטוח לאומי.

איך מתבצעת הגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי?

הטופס המרכזי עבור תביעת סיעוד הוא טופס בל/2600 הנקרא גם תביעת לגמלת סיעוד. אליו יש לצרף מגוון של מסמכים והוכחות על פי דרישת המוסד לביטוח לאומי. לרוב, מדובר בטפסים רפואיים כמו ויתור על סודיות, צירוף התיק הרפואי, מידע רפואי מקופת חולים, מרשמים לתרופות, תיעודי אבחנות וכן סיכום אשפוז במידה והתבצע. בנוסף לטפסים אלו, לרוב יש לצרף גם מידע לגבי הכנסות אשר חיוני על מנת להיות זכאים לתמיכה. בשלב הזה הבקשה נבחנת במוסד לביטוח לאומי ומתקבלת החלטה אם לספק קצבת סיעוד או לא. במקרים רבים בהם לא ניתן להבין את מצבו של התובע לאשורו על פי המסמכים בלבד, נדרש אותו מבחן תלות שהוזכר. במבחן זה מגיע בודק של המוסד לביטוח לאומי אל בית התובע ומבקש ממנו לבצע מגוון של פעולות יומיומיות. בהתאם לכך, הוא מדרג את יכולת הביצוע שלו – ביצוע מלא, חלקי או חוסר יכולת לבצע. במקרים בהם הקושי ממנו סובל התובע הוא קוגניטיבי, יצורף למבחן גם קרוב משפחה וייבדקו יכולות התובע לספק פרטים לגבי חייו – התרופות שהוא לוקח, הצגת תעודת וביצוע פעולות. בסוף המבחן יסכם הבודק את הנקודות ויקבע את מידת הזכאות של התובע.

אילו קצבאות ניתן לקבל ואיך אפשר לערער על ההחלטה?

לרוב יקבע המוסד לביטוח לאומי אם לספק קצבת סיעוד קבועה או זמנית בהתאם למצב התובע. קצבה זמנית תיקבע אם התובע צפוי לעבור טיפול רפואי אשר מוערך שישפר את מצבו. לקצבה הניתנת יש שש רמות תמיכה שונות, הקובעות את כמות שעות הסיעוד להן זכאי התובע. אם נקבעה קצבה נמוכה מדי, ניתן להגיש ערר למוסד לביטוח לאומי, ויתבצע בעניינו דיון תוך 60 יום מזמן הגשתו.